Chyrurgicka liecba

Chirurgická liečba

Karcinóm prsníka je najčastejším zhubným nádorom a druhou najčastejšou príčinou smrti na zhubné nádory u žien. Základnou terapiou je, napriek stúpajúcemu významu chemoterapie a rádioterapie, chirurgická liečba.

Prelomom v chirurgickej liečbe zhubných nádorov prsníka boli r. 1985 – 1990, keď v USA odporúčal National Cancer Institute ako optimálnu liečbu pre väčšinu žien s včasným karcinómom operáciu zachovávajúcu prsník.  V súčasnosti je v Európe a Severnej Amerike 70 – 80 % žien s karcinómom prsníka v štádiu I a II indikovaných k takémuto typu operačného  výkonu. Dominantné postavenie pri včasných štádiách má chirurgická liečba. Rozsah operácie  sa určuje podľa štádia choroby, klinického a patologického nálezu. Cieľom operácie je odstránenie primárneho nádoru. Za posledných dvadsať rokov chirurgovia znižujú radikálnosť chirurgických výkonov nielen na samotnej prsnej žľaze, ale aj na  lymfatickom tkanive. Preferované sú najmä operácie zachovávajúce prsník a onkoplastické operácie, v nevyhnutných a odôvodnených prípadoch sa pristupuje k mastektómii.  Terapia karcinómu prsníka zohľadňuje aj individuálny prístup a liečba je pacientkám „šitá na mieru“. Kvalitnú chirurgickú liečbu je možné poskytovať na pracovisku s komplexným technickým vybavením v nadväznosti na diagnostiku a patológiu. Pacientky by mali byť chirurgicky riešené v centrách, kde sa vykoná aspoň sto operácií ročne.


Operácie zachovávajúce prsník

Ide o odstránenie nádoru s bezpečným lemom zdravého tkaniva. Cieľom liečby je zachovanie celého prsníka s prijateľným kozmetickým výsledkom.

Lumpektómia
Zahŕňa odstránenie nádoru prsníka cez malý kožný rez s minimálnym resekčným okrajom, ktorý musí byť čistý, bez nádorových buniek. Tvar vyoperovanej časti je približne guľovitý. Nasleduje histologické vyšetrenie vzorky, ktoré sa uskutočňuje ešte počas operácie – rýchla histológia, aby mal chirurg istotu dostatočnosti výkonu. Do „lôžka“ (jamky po tumore) sa vkladajú tri malé titánové značky (klipy), ktoré v budúcnosti uľahčia rádioterapeutovi zacieliť ožarovanie presne na pôvodné miesto nádoru.

Kvadrantektómia – odstránenie časti prsníka
Je to podobný výkon ako lumpektómia len s väčším rozsahom odstránenia prsnej žľazy. Používa sa pri rozsiahlejších nádoroch v prsníku, prípadne pri dvoch nádoroch blízko pri sebe. Tento výkon môže v určitom rozsahu deformovať tvar prsníka.

Neodporúča sa v prípade zápalového karcinómu prsníka

Operácie na lymfatických uzlinách

Pri potvrdenom zhubnom nádore prsníka je potrebné pre zhodnotenie stavu a určenia štádia ochorenia urobiť histologické vyšetrenie lymfatických uzlín v podpazuší. Cieľom je zistiť prítomnosť, alebo neprítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách. Počas operácie je možné vybratie viacerých uzlín z pazuchy (tzv. exenterácia) alebo vykonať tzv. sentinelovú biopsiu lymfatických uzlín. Stav lymfatických uzlín je najsilnejším prognostickým faktorom pri karcinóme prsníka

Sentinelová biopsia lymfatických uzlín v pazuche

Prvé miesto, do ktorého sa zväčša rakovina prsníka šíri sú lymfatické uzliny v príslušnej pazuche. Ešte donedávna chirurgovia preventívne vyoperovali pacientkám s touto diagnózou všetky uzliny v pazuche. Pri tomto chirurgickom výkone však cca v 10 až 25% prípadov dochádza k lymfedému  hornej končatiny. V snahe zachrániť pacientke lymfatické uzliny v pazuche, ak nie sú postihnuté onkologickým ochorením a vyhnúť sa postihnutiu hornej končatiny sa v niektorých centrách realizuje tzv. sentinelová biopsia lymfatických uzlín. Pri tomto zákroku sa vyoperujú 3-4 lymfatické uzliny z priľahlej pazuchy. Aby operatér vedel, ktoré uzliny má vyoperovať, označí si ich vpichnutím malého množstva rádioaktívnej látky  a modrou farbou. Vybratie týchto uzlín stačí na to, aby odborníci stanovili stav ochorenia. V prípade, že sú vybrané uzliny negatívne, t.j. bez prítomnosti onkologickej choroby, ostatné sa pacientke nevyberajú. Pacientky po takomto výkone nemajú ťažkosti s hornou končatinou. V prípade potvrdenia metastáz v sentinelovej lymfatickej uzline sa vyberú postihnuté uzliny resp. viaceré uzliny a po operácii sa vkladá do rany drén na odvedenie tekutiny hromadiacej sa v dutine po výkone. Aktuálne sa pozornosť pri biopsii sentinelovej uzliny venuje problematike mikrometastáz a nanometastáz

Mastektómie

Mastektómia je zákrok, keď je prsníkové tkanivo odstránené v dôsledku prítomnosti rakoviny alebo ako jej prevencia.

Táto chirurgická metóda sa používa v nasledujúcich prípadoch:

  • viac ako jedno nádorové ložisko vo viacerých kvadrantoch (štvrtinách) prsníka
  • zápalová rakovina prsníka po predchádzajúcej chemoterapii
  • neúplné odstránenie nádoru po opakovanom chirurgickom zákroku
  • chýbajúca pozitívna odpoveď na predoperačnú chemoterapiu

Podľa spôsobu vykonania rozlišujeme tieto typy mastektómií:

Profylaktická – používa sa  u mladých žien s dedičným typom rakoviny prsníka

Kožu šetriaca mastektómia – variant operácie pri plánovanom následnom rekonštrukčnom plastickom výkone. Do priestoru po odstránenej žľaze sa implantuje náhrada. V prípade plánovaného ožarovania by sa nemala implantovať silikónová náhrada, ale zvoliť iné metódy rekonštrukcie.

Segmentálna – vykonáva sa čiastočným odstránením prsníka s prihliadnutím k veľkosti nádoru, ktorý sa odstraňuje v kuse a s bezpečnostným lemom. Dnes už neplatí ani kontraindikácia tohoto výkonu v prípade polohy nádora v centrálnej časti prsníka.

Simplexná mastektómia – jednoduchá amputácia celého prsníka.  Podmienkou je odstránenie kože aj centrálneho areolo-bradavkového komplexu. Alternatívu predstavuje okrem invazívnych karcinómov aj pri rozsiahlych neinvazívnych, multicentrických léziách.

Hygienická (paliatívna) mastektómia – je rozsahom identická ako simplexná mastektómia. Z onkologického hľadiska predstavuje vysoko paliatívny   výkon pri lokálne pokročilom karcinóme s cieľom zredukovať nádorovú masu a zabrániť komplikáciám – krvácaniu, zápalu, šíreniu nádoru do hrudníka.