Jeden z posledných aprílových dní patril medzinárodnej online konferencii o o trojnásobne negatívnom podtype karcinómu prsníka (Triple Negative Breast Cancer and African American Women; https://www.cancercare.org/connect_workshops/807-triple_negative_breast_cancer_and_african_american_women_2020-04-29) organizovanej nadáciou Triple Negative Breast Cancer Foundation (https://tnbcfoundation.org/) v USA v spolupráci so spoločnosťou CancerCare (www.cancercare.org ) pre viac ako 300 účastníkov z celého sveta, najmä USA a Kanady, ale aj ďalších krajín vrátane Slovenska.
Dve kľúčové odborné prednášky (Dr. Lisa Newman, Dr. Shaveta Vinayak) sa sústredili najmä na predstavenie tejto menšinovej podskupiny karcinómu prsníka (ďalej ako TNBC) a dostupnú liečbu, ako aj na prípadné špecifiká u afroamerických žien a dnešnú pandémiu. Ďalej informovali aj o liečebných novinkách a cielenej liečbe, klinických skúšaniach a výskume, ako aj o manažmente (riešení) niektorých vedľajších účinkov, dôležitosti komunikácie so zdravotníckym personálom, ako aj o kvalite života.
Dr. Lisa Newman na začiatku ubezpečila účastníčky konferencie, že aj keď je pravdou, že TNBC patrí medzi agresívne nádory, väčšina pacientok, u ktorých bolo toto ochorenie zistené vo včasných štádiách, dosahuje dobré výsledky, a to aj vďaka najnovším pokrokom vo výskume a vývoji, ale hlavne a najmä vďaka skríningu a skorému záchytu ochorenia, pričom toto konštatovanie je obzvlášť dôležité v období pandémie, keď sa odkladná zdravotná starostlivosť, a teda aj prevencia a skríning, odkladali, čo môže najmä v prípade socioekonomicky znevýhodnených skupín žien znamenať veľké riziko. O to dôležitejšie je, aby ženy, ktoré majú akékoľvek podozrenie (napr. si nahmatajú hrčku), bezodkladne kontaktovali svojho lekára a poradili sa o ďalšom postupe.
Liečba nádorov má v podstate tri fázy a platí rovnako pre všetky nádory prsníka – treba sa (chirurgicky) zbaviť nádoru a následne ošetriť prípadné ďalšie skryté nádorové zhluky v iných častiach prsníka. Tieto prvé dva kroky možno urobiť naraz (v prípade odstránenia celého prsníka, mastektómie, s okamžitou rekonštrukciou alebo bez nej) alebo postupne (v prípade odstránenia len nádoru, lumpektómie a následného ožarovania).
Ak je ochorenie od prvej diagnózy v metastatickom štádiu (rozšírené), spravidla sa hneď odporúča systémová liečba.
Chemoterapia ako systémová liečba môže nasledovať po operácii (adjuvantná, pooperačná) alebo ju časovo predchádzať (neoadjuvantná, predoperačná). Súčasná úroveň poznatkov ukazuje, že poradie chemoterapie vzhľadom na chirurgickú liečbu nemá vplyv na úspešnosť liečby a miera prežívania v oboch prípadoch je rovnaká. Neoadjuvantná chemoterapia môže pomôcť zmenšiť nádor a ochorenie v uzlinách, čím je možné zúžiť rozsah operácie napr. len na vybratie nádoru (lumpektómiu), môže tiež poskytnúť pacientom viac času na rozhodovanie o preferenciách chirurgickej liečby a prípadnej rekonštrukcie. Aj pre tieto dôvody teraz v čase pandémie covid19 niektoré nemocnice vo svete odporúčajú, najmä u TNBC pacientok, neoadjuvantnú chemoterapiu, ktorá umožňuje odklad chirurgického riešenia na čas po jej dobratí. Ochorenie sa môže vrátiť lokálne (do toho istého alebo druhého prsníka), no najväčšie obavy plynú práve z rizika vzdialenej recidívy, resp. metastáz, t.j. šírenia ochorenia do iných orgánoch ako prsníky, v prípade tohto ochorenia najmä do pečene, pľúc, kostí a mozgu. Preto je kľúčové identifikovať faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku recidív a môžu poukazovať na zvýšenú agresivitu ochorenia.
Tretím krokom v rámciliečby je preto tzv. staging, teda určovanie štádia ochorenia. Vysokú výpovednú hodnotu má práve biopsia najbližšej (sentinelovej) uzliny počas operácie, ktorá hovorí o tom, či sa choroba rozšírila aj do uzlín a pomáha tak pri výbere účinnej liečby – čím rozšírenejšia je choroba v čase diagnózy, tým účinnejšia (silnejšia) musí byť liečba, t.j. v prípade jej rozšírenia do uzlín sa zvyčajne odporúča aj chemoterapia. Ďalším dôležitým ukazovateľom je prítomnosť alebo neprítomnosť vybraných markerov (znakov) na rakovinových bunkách – estrogén, progesterón a rastový proteín HER2. Ak tieto nie sú prítomné, ide o heterogénnu podskupinu tzv. trojnásobne negatívnych nádorov prsníka (triple negative breast cancer, TNBC). Táto menej častá skupina (15-20% všetkých karcinómov prsníka) je všeobecne charakterizovaná tým, čo nemá (spomínané tri markery) a ďalej sa môže ešte deliť podľa toho, čo iné má (napr. PDL1 proteíny dôležité v imunoterapii a pod.). A keďže je TNBC všeobecne známa svojou zvýšenou agresivitou, aj odporúčanie liečby býva zvyčajne agresívnejšie, takže aj ženám s TNBC, ktoré nemajú zasiahnuté (pozitívne) uzliny, býva častejšie odporúčaná chemoterapia (prípadne aj rádioterapia podľa indikácie onkológom na základe medicínskych štandardov)U TNBC liečba zvyčajne nepokračuje ďalšou hormonálnou (ako v prípade väčšinovej, hormonálne citlivej rakoviny prsníka) či biologickou liečbou (ako napr. v prípade HER2 pozitívneho podtypu), pretože nemajú potrebné markery, resp. receptory (estrogén, progesterón, HER2), na ktoré by sa takáto liečba dala zacieliť.
TNBC má mnohé špecifiká, medzi ktoré patrí aj to, že sa častejšie vyskytuje u nositeľov genetickej mutácie BRCA1, preto sa v prípade TNBC v USA odporúča genetické testovanie. Ďalším špecifikom je zvýšený výskyt u mladých žien, a tiež napr. u afroamerických žien – v USA je to až dvakrát viac v porovnaní s populáciou belošiek (genetické a biologické dôvody). Je rovnako zaujímavé, že aj výskyt a mortalita na covid19 sa u Afroameričaniek javí dvakrát vyššia, čo môže mať opäť viacero príčin, pričom jednou z nich sú aj socioekonomické rozdiely, dostupnosť zdravotnej starostlivosti, vyšší výskyt cukrovky a obezity, predispozícia na pľúcne ochorenia a pod.
Keďže ide často o mladé ženy, otázky následnej plodnosti po liečbe je vhodné riešiť otázky ďalšej plodnosti ešte pred začatím chemoterapie. Ak si pacientky želajú mať po liečbe deti, je vhodné sa spojiť s odborníkmi a porozprávať sa o možnostiach, ktoré majú (napr. techniky asistovanej reprodukcie – zmrazenie embryí alebo vajíčok dva týždne pred chemoterapiou, mesačné hormonálne injekcie na potlačenie činnosti vaječníkov počas chemoterapie s cieľom predísť predčasnej menopauze alebo predčasnému zlyhaniu vaječníkov v dôsledku chemoterapie).
Z dôvodu aktuálnych protipandemických opatrení sa najmä pri následnej observácii stále viac využíva telemedicína, no aj vzhľadom na vyššie uvedené negatívne dôsledky pri odkladaní skríningu a kontrol je dôležité čo najskôr po uvoľnení opatrení absolvovať zmeškané vyšetrenia (napr. mamografiu), a tiež diverzifikovať vývoj vakcíny proti COVID-19 s ohľadom na rôzne skupiny obyvateľstva.
V ďalšej časti sa Dr. Shaveta Vinyak venovala prehľadu štandardnej a novej liečby TNBC. Na úvod vyzdvihla skutočnosť, že napriek tomu, že TNBC má zlú povesť aj z pohľadu dostupných a účinných liečiv, nakoľko primárnou liečbou je (a zostáva) chemoterapia, v ostatnom čase výskum a vývoj nových liečiv na TNBC napreduje, a to pre metastatickú aj včasnú formu TNBC. Pre metastatické ochorenie TNBC boli v USA v posledných dvoch rokoch schválené tri druhy liečiv, tzv. checkpoint inhibítory, PARP-inhibítory a konjugované protilátky (len nedávno).
Ak pri včasných formách TNBC zostáva aj po štandardnej predoperačnej chemoterapii a chirurgickej liečbe tzv. reziduálna (zostatková) choroba (t.j. zvyšky nádoru zostanú v prsníku alebo uzlinách), pokračuje sa „tabletkovou“ chemoterapiou (kapecitabín/Xeloda, zvyčajne 6-8 cyklov). Aktuálne v USA prebiehajú randomizované štúdie porovnávajúce štandardne podávaný kapecitabín s platinovými chemoterapiami, resp. s imunoterapiou, pri reziduálnom ochorení. Kapecitabín sa tiež používa na kontrolu metastatického ochorenia.
Významnú úlohu zohrávajú klinické štúdie, ktoré umožňujú pacientom mať úžitok z novej liečby, aj keď v súvislosti s nimi panuje niekoľko obáv – napr. že pacienti slúžia ako pokusné králiky, resp. že kontrolná (placebo) skupina nedostáva žiadnu liečbu. Tieto obavy nie sú opodstatnené, práve opak je pravdou: klinické štúdie (v rôznych fázach, I-III.) majú veľmi prísne podmienky pre bezpečnosť pacientov, či už pri zaraďovaní pacientov do štúdií a ich sledovaní s ohľadom na úspešnosť liečby a vedľajšie účinky, pri realizácií štúdií a ich vyhodnocovaní, a „placebo“ skupina v onkológii vždy dostáva štandardne používanú liečbu, voči ktorej sa nová liečba porovnáva. Dnes používané liečivá boli kedysi tiež v štádiu klinického skúšania a na trh sa mohli dostať až po ich riadnom otestovaní a preukázaní ich bezpečnosti a vyšších prínosov pre pacienta. Je preto vhodné sa svojho lekára pýtať aj na to, či je pacient vhodný pre niektoré z prebiehajúcich klinických skúšaní.
Vo všeobecnosti je rakovina charakterizovaná nekontrolovateľným rastom buniek, ktorý umožnili rôzne zmeny na bunkovej úrovni, a liečba má tak za úlohu narušiť tieto rozličné mechanizmy, ktoré rakovinové bunky používajú na svoj rast. Pri TNBC je dôležité vyšetriť z krvi prípadné genetické predispozície ,, najmä mutácie BRCA1 a BRCA2, pretože tieto výsledky môžu zásadne ovplyvniť priebeh liečby, napr. či je vhodné použiť PARP inhibítory ako cielenú liečbu v prípade metastatického ochorenia (v USA sú od r. 2018 dostupné dve tabletkové formy PARP inhibítorov – olaparib a talazoparib), ktoré znemožňujú opravným mechanizmom DNA opravovať DNA rakovinových buniek, a teda znemožňujú ich ďalšie delenie (množenierast). Vedľajšími účinkami bývajú najmä zníženie počtu krviniek, nevoľnosť, únava a hnačka; tieto sú však zvyčajne lepšie znášané ako pri chemoterapii.
Rovnako dôležité je vyšetrenie imunologických markerov (napr. PDL1) na tumore, čo umožňuje identifikovať pacientov, ktorí by mohli byť vhodnými kandidátmi na liečbu pomocou anti-PDL1 proteínov. Tak ako dobre fungujúci imunitný systém chráni organizmus pred vírusmi a baktériami, rovnako dôležitý je aj pri boji s rakovinovými bunkami – tieto sú však vybavené mechanizmami, pomocou ktorých vedia imunitnému systému ujsť alebo sa pred ním skryť. Cieľom imunoterapie v liečbe TNBC je „vypnúť“ tieto mechanizmy, a umožniť tak imunitnému systému rakovinové bunky zacieliť a zničiť. Keďže ich účinnosť pri samostatnom použití je obmedzená, podávajú sa zvyčajne spolu s chemoterapiou alebo ďalšími liekmi: prvým liekom schváleným na takéto použitie je atezolizumab (Tecentrique) v použití s nab-paclitaxelom (chemoterapia), a to najmä pri metastatickej TNBC.
Konjugované protilátky sú ďalšou sľubnou skupinou a v súčasnosti prebieha ich klinické skúšanie. Len nedávno (v apríli) bol v USA schválený prvý, intravenózne podávaný, liek z tejto skupiny (sacituzumab govetican) zameraný proti proteínu na rakovinovej bunke, podávaný spolu s chemoterapiou, ktorý dokáže rozlišovať medzi chorou (rakovinovou) a zdravou bunkou, a to pre pacientov, u ktorých zlyhali dve predchádzajúce liečby na metastatickú TNBC. Najčastejšie vedľajšie účinky sú najmä zníženie počtu krviniek, únava a hnačka.
Čo sa týka ich vedľajších účinkov, napr. u checkpoint inhibítorov, ktoré umožňujú imunitnému systému reagovať na rakovinu, existuje riziko z prehnanej reakcie ( „odbrzdenia“) imunitného systému aj voči zdravým bunkám, čo môže následne ovplyvniť zdravé tkanivá a orgány, najmä kožu, črevo, pľúca, pečeň a endokrinné žľazy, a môže dôjsť k auto imunitnému poškodeniu týchto orgánov. Tieto vedľajšie účinky sú zvratné, ak sú riešené včasne, napr. podávaním steroidov, prestávkou, resp. zastavením liečby. Preto je v prípade výskytu nežiaducich účinkov, či už v rámci klinického skúšania alebo pri štandardnej liečbe, dôležité bezodkladne informovať svojho ošetrujúceho lekára o všetkých vedľajších účinkoch liečby, a ten následne zváži ako ich možno liečiť, či upraviť dávkovanie alebo liek vysadiť.
Čo sa týka možných vedľajších účinkov chemoterapie, je dobré vedieť, čo možno očakávať a ako, resp. s kým ich možno (proaktívne) riešiť. Napríklad v prípade zvýšenej teploty, resp. horúčky treba bezodkladne kontaktovať svojho lekára, resp. určené kontaktné miesto. Jedným z bežných vedľajších účinkov chemoterapie je aj nevoľnosť, na ktorú už, našťastie, existuje veľa preparátov, ktoré sa podávajú preventívne, no ak pacient stále pociťuje nevoľnosť, je potrebné o tom povedať svojmu lekárovi, aby zvážil ďalšie možnosti. Ďalším je neuropatia (strata citlivosti na končatinách, brnenie) – nedávna štúdia ukazuje, že by mohla byť účinná akupunktúra. Pri únave, depresii a úzkosti – či už z liečby alebo samotnej diagnózy – pomáha cvičenie, resp. fyzická aktivita ako taká. Rovnako dôležité sú podporné služby – najmä psychologické, sociálne, ďalej pacientske združenia, podporné skupiny a tiež podpora zo strany rodiny a priateľov. Mnohé ženy, najmä mladé, sa snažia všetko zvládnuť samy, čo ich môže značne vyčerpávať, preto sa treba naučiť požiadať o pomoc. Rovnako sa u osvedčilo aj podeliť sa o svoje skúsenosti a prežívanie s ľuďmi s podobnými skúsenosťami s diagnózou, navzájom si vymieňať informácie a poskytovať si podporu, znižovať a tak pocity osamelosti a zlepšovať pocit kontroly nad situáciou – je nápomocné vidieť, ako sa ostatní vyrovnávajú s diagnózou a liečbou.
Aktuálne opatrenia pri zvládaní celosvetovej pandémie, najmä udržiavanie spoločenského odstupu, môžu preto predstavovať mimoriadnu výzvu. Na jednej strane je nespochybniteľná dôležitosť tohto opatrenia, no tieto opatrenia tiež predstavujú výzvu pri vládaní pocitov izolácie a samoty. Stále však je možné sa spojiť napríklad telefonicky alebo online a zdieľať svoje pocity s ostatnými s podobnými skúsenosťami a záujmami, prípadne využiť telefonickú psychologickú pomoc.
Dôležité sú aj režimové opatrenia – t.j. chodiť spať a vstávať v rovnakom čase, využívať techniky vyrovnávania sa so situáciou, naučiť sa niečo nové, začať si nové hobby, dbať o svoje fyzické, emocionálne a mentálne zdravie, dodržiavať zásady zdravej stravy a plánovať si aj miernu, ale pravidelnú fyzickú aktivitu (5-krát týždenne po 30 min).