Využite svoje právo na zdravotnú starostlivosť v zahraničí

Dlhé čakacie doby nemusia znamenať rezignáciu

Mnohí pacienti na Slovensku sa dnes stretávajú s neprimerane dlhými čakacími dobami na zdravotné výkony. Nie je výnimkou, že liečba, ktorú zdravotný stav vyžaduje v primeranom čase, sa odkladá o mesiace, niekedy aj roky. Menej známe však je, že v takýchto situáciách majú poistenci zákonné právo využiť zdravotnú starostlivosť v zahraničí, pričom náklady im môže preplatiť zdravotná poisťovňa.

Práve z dôvodu častých podnetov pacientov pripravil verejný ochranca práv poučenie o možnostiach preplácania zdravotnej starostlivosti v zahraničí a o právach poistencov v rámci Európskej únie.

Dva režimy úhrady zdravotnej starostlivosti v EÚ

V rámci Európskej únie, ako aj v krajinách Európskeho hospodárskeho priestoru (Island, Lichtenštajnsko, Nórsko), fungujú dva paralelné právne režimy úhrady zdravotnej starostlivosti:

1. Koordinačné nariadenie EÚ

Tento režim sa uplatňuje najmä pri:

• dočasnom pobyte v inom členskom štáte (turistika, štúdium, pracovná cesta),
• tzv. potrebnej zdravotnej starostlivosti.

Poistenec sa preukazuje európskym preukazom zdravotného poistenia (EHIC) a zdravotná starostlivosť je hradená podľa pravidiel štátu, v ktorom bola poskytnutá. Prípadná spoluúčasť je rovnaká ako u domácich poistencov.

Ak si poistenec starostlivosť uhradí sám (napr. sa nepreukáže EHIC), môže následne požiadať svoju poisťovňu o preplatenie nákladov.

2. Smernica o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti

Tento režim je určený najmä pre plánovanú zdravotnú starostlivosť v zahraničí, napríklad ak:

• pacient na Slovensku čaká na výkon neprimerane dlho,
• výkon je dostupný rýchlejšie alebo kvalitnejšie v inom členskom štáte.

V tomto prípade:

• pacient uhradí výkon priamo poskytovateľovi v zahraničí,
• následne požiada svoju zdravotnú poisťovňu o refundáciu nákladov.

Zdravotná poisťovňa je povinná náklady preplatiť do výšky, v akej by rovnaký výkon uhradila na Slovensku, ak ide o starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia.

Kedy je potrebný predchádzajúci súhlas poisťovne?

Nie pri každom výkone je potrebný predchádzajúci súhlas. Ten sa vyžaduje najmä v prípadoch, ak zdravotná starostlivosť:

• zahŕňa hospitalizáciu aspoň na jednu noc,
• využíva vysoko špecializované a nákladné medicínske vybavenie,
• predstavuje osobitné riziko pre pacienta alebo verejné zdravie.

Zoznam výkonov, ktoré podliehajú predchádzajúcemu súhlasu, je uvedený vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z. Väčšina ambulantných výkonov a časť jednodňovej zdravotnej starostlivosti súhlasu nepodlieha.

Plánovaná liečba v zahraničí so súhlasom poisťovne

Zdravotná poisťovňa je povinná udeliť súhlas s plánovanou liečbou v inom členskom štáte, ak:

• liečbu nie je možné poskytnúť na Slovensku v zákonnej lehote,
• daný výkon (ani jeho porovnateľná alternatíva) sa na Slovensku nevykonáva,
• boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a liečba v zahraničí môže viesť k podstatnému zlepšeniu zdravotného stavu,
• ide o vysokošpecializovanú liečbu alebo technológiu nedostupnú v SR.

Po udelení súhlasu poisťovňa vydá poistencovi nárokový doklad S2 alebo DA1, ktorým sa pacient preukáže u zahraničného poskytovateľa.

Kde získať pomoc a informácie?

Kľúčovú úlohu v tejto oblasti zohráva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý je zároveň Národným kontaktným miestom pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.

Ak zvažujete liečbu v zahraničí a nie ste si istí postupom, odporúča sa obrátiť práve na tento úrad, ktorý poskytuje pacientom odborné usmernenie a praktické informácie.

Najčastejšie chyby poistencov a ich právne dôsledky

Hoci právna úprava v rámci Európskej únie poskytuje poistencom široké možnosti čerpania zdravotnej starostlivosti v zahraničí, v praxi sa opakovane stretávame s tým, že pacienti o svoje práva prichádzajú nie pre nedostatok zákona, ale pre nesprávny postup. Nasledujúci prehľad poukazuje na najčastejšie chyby, ktoré majú zásadný vplyv na preplatenie nákladov.

1. Zámena dvoch právnych režimov (EHIC vs. smernica)

Jednou z najčastejších chýb je, že poistenci nerozlišujú medzi potrebnou zdravotnou starostlivosťou počas pobytu v zahraničí a plánovanou liečbou.

• Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC) slúži výlučne na neodkladnú alebo potrebnú starostlivosť počas dočasného pobytu.
• Ak pacient vycestuje s cieľom absolvovať plánovaný výkon, bez súhlasu poisťovne alebo bez aplikácie režimu smernice, poisťovňa môže úhradu oprávnene odmietnuť.

Právny dôsledok: Ak poistenec zvolí nesprávny režim (napr. vycestuje za plánovanou liečbou len s európskym preukazom zdravotného poistenia), zdravotná poisťovňa nie je povinná uhradiť vzniknuté náklady. Poisťovňa posudzuje nárok striktne podľa zákona a nie podľa dôvodu liečby. V praxi to znamená, že pacient si liečbu hradí v plnom rozsahu sám. Nesprávne zvolený režim úhrady → strata nároku na refundáciu.

2. Absolvovanie výkonu bez predchádzajúceho súhlasu poisťovne

Poistenci často podcenia význam predchádzajúceho súhlasu, najmä pri:

• hospitalizácii,
• vysokošpecializovaných výkonoch,
• finančne náročnej liečbe.

Právny dôsledok: Neznalosť zákona alebo administratívnych povinností poistenca nemá v správnom konaní právnu relevanciu a nezakladá nárok na výnimku. Zdravotná poisťovňa je viazaná zákonnými podmienkami úhrady a nemôže prihliadať na subjektívne presvedčenie pacienta. Ak bol predchádzajúci súhlas zákonom vyžadovaný a poistenec si ho nevyžiadal, ide o porušenie zákonného postupu. Právnym dôsledkom je, že poisťovňa nie je povinná zdravotný výkon ani jeho náklady preplatiť. Argument „nevedel som, že treba súhlas“ nemá v správnom konaní právnu relevanciu.

3. Neoverenie, či ide o výkon hradený z verejného poistenia v SR

Zdravotná poisťovňa neprepláca výkon preto, že bol medicínsky potrebný, ale preto, že nepatrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia v SR. Zdravotná poisťovňa je oprávnená preplatiť len taký zdravotný výkon, ktorý je zaradený do rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, bez ohľadu na jeho medicínsku vhodnosť či nevyhnutnosť. Poistenci si často zvolia výkon alebo metódu liečby, ktorá:

• na Slovensku nie je hradená,
• alebo ide o nadštandard.

Právny dôsledok: definitívna strata nároku na akúkoľvek refundáciu zo strany poisťovne.

4. Nesprávne očakávania o výške preplatenia

Refundácia nikdy nezodpovedá cene v zahraničí, ale výške, v akej by bol rovnaký výkon uhradený na Slovensku. Rozdiely v cenách sú častým zdrojom sklamania pacientov.

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti platí zásadné pravidlo, že zdravotná poisťovňa neprepláca skutočne zaplatenú cenu v zahraničí, ale len sumu, ktorú by za rovnaký výkon uhradila v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike. Zahraničné ceny sú však často výrazne vyššie, a to najmä z dôvodu iného cenového systému, odlišných nákladov práce či technického vybavenia.

Poistenec si preto musí vopred uvedomiť, že rozdiel medzi cenou v zahraničí a slovenskou úhradou mu nebude kompenzovaný. Tento rozdiel nie je predmetom uváženia poisťovne, ale vyplýva priamo zo zákona a z európskej právnej úpravy. Argumenty o vyššej kvalite, rýchlejšej dostupnosti alebo nevyhnutnosti výkonu nemajú na výšku refundácie vplyv.

Právny dôsledok: Poisťovňa nemá právnu povinnosť ani možnosť doplácať rozdiel do plnej ceny výkonu. Zvyšné náklady znáša poistenec v plnom rozsahu a bez právneho nároku na ich dodatočné preplatenie.

5. Neúplná alebo nesprávna dokumentácia

Zdravotné poisťovne sú v rámci refundácie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti oprávnené požadovať kompletnú a vecne správnu dokumentáciu, na základe ktorej môžu posúdiť splnenie zákonných podmienok. Ide najmä o:

• lekárske správy preukazujúce diagnózu,
• indikáciu výkonu a jeho medicínsku nevyhnutnosť,
• ako aj presnú špecifikáciu poskytnutého zdravotného výkonu vrátane jeho rozsahu a dátumu realizácie.

Nevyhnutné sú aj doklady o úhrade, z ktorých musí byť zrejmé, že poistenec výkon skutočne uhradil, v akej výške a komu. Súčasťou podkladov má byť aj odborné zdôvodnenie liečby, ktoré umožní porovnať zahraničný výkon s ekvivalentom hradeným v Slovenskej republike. Ak dokumentácia nie je úplná, nejednoznačná alebo chýba v podstatných častiach, poisťovňa nemá právny základ na priznanie refundácie a konanie nemôže skončiť kladným rozhodnutím.

Právny dôsledok: zdravotná poisťovňa preruší konanie a vyzve poistenca na ich doplnenie, prípadne žiadosť priamo zamietne. Ak poistenec nedostatky v stanovenej lehote neodstráni, nárok na refundáciu zaniká. Aj pri dodatočnom doplnení dokumentácie dochádza spravidla k výraznému predĺženiu celého procesu rozhodovania.

6. Pasivita pri nečinnosti alebo zamietnutí zo strany poisťovne

Mnohí poistenci sa po doručení zamietavého rozhodnutia mylne domnievajú, že ide o konečný stav, a nevyužijú dostupné opravné prostriedky, hoci právny poriadok im poskytuje viacero úrovní ochrany. Každé z týchto konaní je viazané na prísne zákonné lehoty, ktoré začínajú plynúť doručením rozhodnutia alebo márnym uplynutím lehoty na rozhodnutie.

Proti rozhodnutiu poisťovne sa možno:

• odvolať,

• nečinnosť poisťovne je preskúmateľná,
• vec môže preskúmať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
• v niektorých prípadoch je možná aj súdna ochrana.

Právny dôsledok: Ak poistenec lehoty zmešká, rozhodnutie nadobudne právoplatnosť a nárok na refundáciu alebo preskúmanie postupu poisťovne definitívne zaniká, bez možnosti dodatočnej nápravy.

Záver – právna prevencia je rozhodujúca

Právo na zdravotnú starostlivosť v zahraničí je reálne a v praxi často využiteľné, avšak len pri dôslednom dodržaní zákonného postupu. Najčastejšie pochybenia nevznikajú zo zlej vôle, ale z neinformovanosti. Tá však v právnom štáte neospravedlňuje.

Ak má pacient pochybnosti o správnom postupe, je vždy vhodné:

• vopred komunikovať so zdravotnou poisťovňou,
• obrátiť sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
• alebo vyhľadať odbornú právnu pomoc.

Záver

Dlhé čakacie doby nemusia znamenať, že sa pacient musí zmieriť so zhoršovaním svojho zdravotného stavu. Právo na zdravotnú starostlivosť v zahraničí je reálne, zákonné a v mnohých prípadoch aj finančne dostupné. Dôležité je vedieť, aké možnosti existujú a ako ich správne uplatniť.

Autor: JUDr. Blanka Krištofová