tripple negative Archives

Jeden z posledných aprílových dní patril medzinárodnej online konferencii o o trojnásobne negatívnom podtype karcinómu prsníka (Triple Negative Breast Cancer and African American Women; https://www.cancercare.org/connect_workshops/807-triple_negative_breast_cancer_and_african_american_women_2020-04-29) organizovanej nadáciou Triple Negative Breast Cancer Foundation (https://tnbcfoundation.org/) v USA v spolupráci so spoločnosťou CancerCare (www.cancercare.org ) pre viac ako 300 účastníkov z celého sveta, najmä USA a Kanady, ale aj ďalších krajín vrátane Slovenska.

Dve kľúčové odborné prednášky (Dr. Lisa Newman, Dr. Shaveta Vinayak) sa sústredili najmä na predstavenie tejto menšinovej podskupiny karcinómu prsníka (ďalej ako TNBC) a dostupnú liečbu, ako aj na prípadné špecifiká u afroamerických žien a dnešnú pandémiu. Ďalej informovali aj o liečebných novinkách a cielenej liečbe, klinických skúšaniach a výskume, ako aj o manažmente (riešení) niektorých vedľajších účinkov, dôležitosti komunikácie so zdravotníckym personálom, ako aj o kvalite života.

Dr. Lisa Newman na začiatku ubezpečila účastníčky konferencie, že aj keď je pravdou, že TNBC patrí medzi agresívne nádory, väčšina pacientok, u ktorých bolo toto ochorenie zistené vo včasných štádiách, dosahuje dobré výsledky, a to aj vďaka najnovším pokrokom vo výskume a vývoji, ale hlavne a najmä vďaka skríningu a skorému záchytu ochorenia, pričom toto konštatovanie je obzvlášť dôležité v období pandémie, keď sa odkladná zdravotná starostlivosť, a teda aj prevencia a skríning, odkladali, čo môže najmä v prípade socioekonomicky znevýhodnených skupín žien znamenať veľké riziko. O to dôležitejšie je, aby ženy, ktoré majú akékoľvek podozrenie (napr. si nahmatajú hrčku), bezodkladne kontaktovali svojho lekára a poradili sa o ďalšom postupe.

Liečba nádorov má v podstate tri fázy a platí rovnako pre všetky nádory prsníka – treba sa (chirurgicky) zbaviť nádoru a následne ošetriť prípadné ďalšie skryté nádorové zhluky v iných častiach prsníka. Tieto prvé dva kroky možno urobiť naraz (v prípade odstránenia celého prsníka, mastektómie, s okamžitou rekonštrukciou alebo bez nej) alebo postupne (v prípade odstránenia len nádoru, lumpektómie a následného ožarovania).

Ak je ochorenie od prvej diagnózy v metastatickom štádiu (rozšírené), spravidla sa hneď odporúča systémová liečba.

Chemoterapia ako systémová liečba môže nasledovať po operácii (adjuvantná, pooperačná) alebo ju časovo predchádzať (neoadjuvantná, predoperačná). Súčasná úroveň poznatkov ukazuje, že poradie chemoterapie vzhľadom na chirurgickú liečbu nemá vplyv na úspešnosť liečby a miera prežívania v oboch prípadoch je rovnaká. Neoadjuvantná chemoterapia môže pomôcť zmenšiť nádor a ochorenie v uzlinách, čím je možné zúžiť rozsah operácie napr. len na vybratie nádoru (lumpektómiu), môže tiež poskytnúť pacientom viac času na rozhodovanie o preferenciách chirurgickej liečby a prípadnej rekonštrukcie. Aj pre tieto dôvody teraz v čase pandémie covid19 niektoré nemocnice vo svete odporúčajú, najmä u TNBC pacientok, neoadjuvantnú chemoterapiu, ktorá umožňuje odklad chirurgického riešenia na čas po jej dobratí. Ochorenie sa môže vrátiť lokálne (do toho istého alebo druhého prsníka), no najväčšie obavy plynú práve z rizika vzdialenej recidívy, resp. metastáz, t.j. šírenia ochorenia do iných orgánoch ako prsníky, v prípade tohto ochorenia najmä do pečene, pľúc, kostí a mozgu. Preto je kľúčové identifikovať faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku recidív a môžu poukazovať na zvýšenú agresivitu ochorenia.

Tretím krokom v rámciliečby je preto tzv. staging, teda určovanie štádia ochorenia. Vysokú výpovednú hodnotu má práve biopsia najbližšej (sentinelovej) uzliny počas operácie, ktorá hovorí o tom, či sa choroba rozšírila aj do uzlín a pomáha tak pri výbere účinnej liečby – čím rozšírenejšia je choroba v čase diagnózy, tým účinnejšia (silnejšia) musí byť liečba, t.j. v prípade jej rozšírenia do uzlín sa zvyčajne odporúča aj chemoterapia. Ďalším dôležitým ukazovateľom je prítomnosť alebo neprítomnosť vybraných markerov (znakov) na rakovinových bunkách – estrogén, progesterón a rastový proteín HER2. Ak tieto nie sú prítomné, ide o heterogénnu podskupinu tzv. trojnásobne negatívnych nádorov prsníka (triple negative breast cancer, TNBC). Táto menej častá skupina (15-20% všetkých karcinómov prsníka) je všeobecne charakterizovaná tým, čo nemá (spomínané tri markery) a ďalej sa môže ešte deliť podľa toho, čo iné má (napr. PDL1 proteíny dôležité v imunoterapii a pod.). A keďže je TNBC všeobecne známa svojou zvýšenou agresivitou, aj odporúčanie liečby býva zvyčajne agresívnejšie, takže aj ženám s TNBC, ktoré nemajú zasiahnuté (pozitívne) uzliny, býva častejšie odporúčaná chemoterapia (prípadne aj rádioterapia podľa indikácie onkológom na základe medicínskych štandardov)U TNBC liečba zvyčajne nepokračuje ďalšou hormonálnou (ako v prípade väčšinovej, hormonálne citlivej rakoviny prsníka) či biologickou liečbou (ako napr. v prípade HER2 pozitívneho podtypu), pretože nemajú potrebné markery, resp. receptory (estrogén, progesterón, HER2), na ktoré by sa takáto liečba dala zacieliť.

TNBC má mnohé špecifiká, medzi ktoré patrí aj to, že sa častejšie vyskytuje u nositeľov genetickej mutácie BRCA1, preto sa v prípade TNBC v USA odporúča genetické testovanie. Ďalším špecifikom je zvýšený výskyt u mladých žien, a tiež napr. u afroamerických žien – v USA je to až dvakrát viac v porovnaní s populáciou belošiek (genetické a biologické dôvody). Je rovnako zaujímavé, že aj výskyt a mortalita na covid19 sa u Afroameričaniek javí dvakrát vyššia, čo môže mať opäť viacero príčin, pričom jednou z nich sú aj socioekonomické rozdiely, dostupnosť zdravotnej starostlivosti, vyšší výskyt cukrovky a obezity, predispozícia na pľúcne ochorenia a pod.

Keďže ide často o mladé ženy, otázky následnej plodnosti po liečbe je vhodné riešiť otázky ďalšej plodnosti ešte pred začatím chemoterapie. Ak si pacientky želajú mať po liečbe deti, je vhodné sa spojiť s odborníkmi a porozprávať sa o možnostiach, ktoré majú (napr. techniky asistovanej reprodukcie – zmrazenie embryí alebo vajíčok dva týždne pred chemoterapiou, mesačné hormonálne injekcie na potlačenie činnosti vaječníkov počas chemoterapie s cieľom predísť predčasnej menopauze alebo predčasnému zlyhaniu vaječníkov v dôsledku chemoterapie).

Z dôvodu aktuálnych protipandemických opatrení sa najmä pri následnej observácii stále viac využíva telemedicína, no aj vzhľadom na vyššie uvedené negatívne dôsledky pri odkladaní skríningu a kontrol je dôležité čo najskôr po uvoľnení opatrení absolvovať zmeškané vyšetrenia (napr. mamografiu), a tiež diverzifikovať vývoj vakcíny proti COVID-19 s ohľadom na rôzne skupiny obyvateľstva.

V ďalšej časti sa Dr. Shaveta Vinyak venovala prehľadu štandardnej a novej liečby TNBC. Na úvod vyzdvihla skutočnosť, že napriek tomu, že TNBC má zlú povesť aj z pohľadu dostupných a účinných liečiv, nakoľko primárnou liečbou je (a zostáva) chemoterapia, v ostatnom čase výskum a vývoj nových liečiv na TNBC napreduje, a to pre metastatickú aj včasnú formu TNBC. Pre metastatické ochorenie TNBC boli v USA v posledných dvoch rokoch schválené tri druhy liečiv, tzv. checkpoint inhibítory, PARP-inhibítory a konjugované protilátky (len nedávno).

Ak pri včasných formách TNBC zostáva aj po štandardnej predoperačnej chemoterapii a chirurgickej liečbe tzv. reziduálna (zostatková) choroba (t.j. zvyšky nádoru zostanú v prsníku alebo uzlinách), pokračuje sa „tabletkovou“ chemoterapiou (kapecitabín/Xeloda, zvyčajne 6-8 cyklov). Aktuálne v USA prebiehajú randomizované štúdie porovnávajúce štandardne podávaný kapecitabín s platinovými chemoterapiami, resp. s imunoterapiou, pri reziduálnom ochorení. Kapecitabín sa tiež používa na kontrolu metastatického ochorenia.

Významnú úlohu zohrávajú klinické štúdie, ktoré umožňujú pacientom mať úžitok z novej liečby, aj keď v súvislosti s nimi panuje niekoľko obáv – napr. že pacienti slúžia ako pokusné králiky, resp. že kontrolná (placebo) skupina nedostáva žiadnu liečbu. Tieto obavy nie sú opodstatnené, práve opak je pravdou: klinické štúdie (v rôznych fázach, I-III.) majú veľmi prísne podmienky pre bezpečnosť pacientov, či už pri zaraďovaní pacientov do štúdií a ich sledovaní s ohľadom na úspešnosť liečby a vedľajšie účinky, pri realizácií štúdií a ich vyhodnocovaní, a „placebo“ skupina v onkológii vždy dostáva štandardne používanú liečbu, voči ktorej sa nová liečba porovnáva. Dnes používané liečivá boli kedysi tiež v štádiu klinického skúšania a na trh sa mohli dostať až po ich riadnom otestovaní a preukázaní ich bezpečnosti a vyšších prínosov pre pacienta. Je preto vhodné sa svojho lekára pýtať aj na to, či je pacient vhodný pre niektoré z prebiehajúcich klinických skúšaní.

Vo všeobecnosti je rakovina charakterizovaná nekontrolovateľným rastom buniek, ktorý umožnili rôzne zmeny na bunkovej úrovni, a liečba má tak za úlohu narušiť tieto rozličné mechanizmy, ktoré rakovinové bunky používajú na svoj rast. Pri TNBC je dôležité vyšetriť z krvi prípadné genetické predispozície ,, najmä mutácie BRCA1 a BRCA2, pretože tieto výsledky môžu zásadne ovplyvniť priebeh liečby, napr. či je vhodné použiť PARP inhibítory ako cielenú liečbu v prípade metastatického ochorenia (v USA sú od r. 2018 dostupné dve tabletkové formy PARP inhibítorov – olaparib a talazoparib), ktoré znemožňujú opravným mechanizmom DNA opravovať DNA rakovinových buniek, a teda znemožňujú ich ďalšie delenie (množenierast). Vedľajšími účinkami bývajú najmä zníženie počtu krviniek, nevoľnosť, únava a hnačka; tieto sú však zvyčajne lepšie znášané ako pri chemoterapii.

Rovnako dôležité je vyšetrenie imunologických markerov (napr. PDL1) na tumore, čo umožňuje identifikovať pacientov, ktorí by mohli byť vhodnými kandidátmi na liečbu pomocou anti-PDL1 proteínov. Tak ako dobre fungujúci imunitný systém chráni organizmus pred vírusmi a baktériami, rovnako dôležitý je aj pri boji s rakovinovými bunkami – tieto sú však vybavené mechanizmami, pomocou ktorých vedia imunitnému systému ujsť alebo sa pred ním skryť. Cieľom imunoterapie v liečbe TNBC je „vypnúť“ tieto mechanizmy, a umožniť tak imunitnému systému rakovinové bunky zacieliť a zničiť. Keďže ich účinnosť pri samostatnom použití je obmedzená, podávajú sa zvyčajne spolu s chemoterapiou alebo ďalšími liekmi: prvým liekom schváleným na takéto použitie je atezolizumab (Tecentrique) v použití s nab-paclitaxelom (chemoterapia), a to najmä pri metastatickej TNBC.

Konjugované protilátky sú ďalšou sľubnou skupinou a v súčasnosti prebieha ich klinické skúšanie. Len nedávno (v apríli) bol v USA schválený prvý, intravenózne podávaný, liek z tejto skupiny (sacituzumab govetican) zameraný proti proteínu na rakovinovej bunke, podávaný spolu s chemoterapiou, ktorý dokáže rozlišovať medzi chorou (rakovinovou) a zdravou bunkou, a to pre pacientov, u ktorých zlyhali dve predchádzajúce liečby na metastatickú TNBC. Najčastejšie vedľajšie účinky sú najmä zníženie počtu krviniek, únava a hnačka.

Čo sa týka ich vedľajších účinkov, napr. u checkpoint inhibítorov, ktoré umožňujú imunitnému systému reagovať na rakovinu, existuje riziko z prehnanej reakcie ( „odbrzdenia“) imunitného systému aj voči zdravým bunkám, čo môže následne ovplyvniť zdravé tkanivá a orgány, najmä kožu, črevo, pľúca, pečeň a endokrinné žľazy, a môže dôjsť k auto imunitnému poškodeniu týchto orgánov. Tieto vedľajšie účinky sú zvratné, ak sú riešené včasne, napr. podávaním steroidov, prestávkou, resp. zastavením liečby. Preto je v prípade výskytu nežiaducich účinkov, či už v rámci klinického skúšania alebo pri štandardnej liečbe, dôležité bezodkladne informovať svojho ošetrujúceho lekára o všetkých vedľajších účinkoch liečby, a ten následne zváži ako ich možno liečiť, či upraviť dávkovanie alebo liek vysadiť.

Čo sa týka možných vedľajších účinkov chemoterapie, je dobré vedieť, čo možno očakávať a ako, resp. s kým ich možno (proaktívne) riešiť. Napríklad v prípade zvýšenej teploty, resp. horúčky treba bezodkladne kontaktovať svojho lekára, resp. určené kontaktné miesto. Jedným z bežných vedľajších účinkov chemoterapie je aj nevoľnosť, na ktorú už, našťastie, existuje veľa preparátov, ktoré sa podávajú preventívne, no ak pacient stále pociťuje nevoľnosť, je potrebné o tom povedať svojmu lekárovi, aby zvážil ďalšie možnosti. Ďalším je neuropatia (strata citlivosti na končatinách, brnenie) – nedávna štúdia ukazuje, že by mohla byť účinná akupunktúra. Pri únave, depresii a úzkosti – či už z liečby alebo samotnej diagnózy – pomáha cvičenie, resp. fyzická aktivita ako taká. Rovnako dôležité sú podporné služby – najmä psychologické, sociálne, ďalej pacientske združenia, podporné skupiny a tiež podpora zo strany rodiny a priateľov. Mnohé ženy, najmä mladé, sa snažia všetko zvládnuť samy, čo ich môže značne vyčerpávať, preto sa treba naučiť požiadať o pomoc. Rovnako sa u osvedčilo aj podeliť sa o svoje skúsenosti a prežívanie s ľuďmi s podobnými skúsenosťami s diagnózou, navzájom si vymieňať informácie a poskytovať si podporu, znižovať a tak pocity osamelosti a zlepšovať pocit kontroly nad situáciou – je nápomocné vidieť, ako sa ostatní vyrovnávajú s diagnózou a liečbou.

Aktuálne opatrenia pri zvládaní celosvetovej pandémie, najmä udržiavanie spoločenského odstupu, môžu preto predstavovať mimoriadnu výzvu. Na jednej strane je nespochybniteľná dôležitosť tohto opatrenia, no tieto opatrenia tiež predstavujú výzvu pri vládaní pocitov izolácie a samoty. Stále však je možné sa spojiť napríklad telefonicky alebo online a zdieľať svoje pocity s ostatnými s podobnými skúsenosťami a záujmami, prípadne využiť telefonickú psychologickú pomoc.

Dôležité sú aj režimové opatrenia – t.j. chodiť spať a vstávať v rovnakom čase, využívať techniky vyrovnávania sa so situáciou, naučiť sa niečo nové, začať si nové hobby, dbať o svoje fyzické, emocionálne a mentálne zdravie, dodržiavať zásady zdravej stravy a plánovať si aj miernu, ale pravidelnú fyzickú aktivitu (5-krát týždenne po 30 min).

Asociácia na ochranu práv pacienta (AOPP) pripravila v r. 2018-19 pilotný ročník 52-hodinového odborného vzdelávania pre zástupcov pacientskych organizácií na tému dostupnosti liečby a liekov v zdravotníctve. Program bol ukončený obhajobou záverečných prác, ktoré boli následne publikované v odbornom časopise Farmakekonomika a lieková politika (ročník 15, 2019) a sú prednášané aj v rámci tematických kurzov Pacient a liek na Lekárskej fakulte Slovenskej zdravotníckej univerzity.

Programu sa zúčastnili zástupcovia 10 pacientskych organizácií vrátane OZ Amazonky. Záverečnú prácu zástupkyne OZ Amazonky Stanislavy Bošiakovej na tému manažmentu onkologického pacienta, na príklade trojnásobne negatívneho karcinómu prsníka (triple-negative), môžete nájsť na stranách 11-18, no osobitne ju nájdete aj v tomto príspevku.

Veríme, že sa v ňom dozviete čo-to nielen o karcinóme prsníka a jeho triple-negatívnom podtype, ale aj o úlohe pacienta ako nevyhnutnej súčasti procesov, ktoré sa ho priamo dotýkajú, a o kľúčovej úlohe lekára a sestier pre orientáciu pacienta v diagnostike, liečbe, manažmente nežiaducich účinkov, v poliečebnom manažmente a nasmerovávaní na ďalších odborníkov (reprodukčné, genetické, psychologické, socioekonomické poradenstvo, životný štýl), prípadne nájdete na záver príklady odkazov na vybrané zdroje užitočných informácií.

Príjemné čítanie. 🙂

Stanislava Bošiaková, Dominik Tomek

OZ Amazonky

Asociácia na ochranu práv pacientov SR

Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

Abstrakt

Táto práca si kládla za cieľ poskytnúť stručný prehľad súčasného nastavenia systému manažmentu onkologického pacienta z pohľadu pacienta a navrhnúť možné zlepšenia. Práca načrtla vybrané aspekty medicínskeho a nemedicínskeho manažmentu s kľúčovou úlohou štátu ako garanta vyhovujúcich podmienok pre realizáciu komplexnej starostlivosti o onkologického pacienta, neobíduc ani tému dostupnosti inovatívnych liekov na Slovensku, s kľúčovou úlohou lekára a sestier ako styčných osôb pre orientáciu pacienta v diagnostike, liečbe, manažmente nežiaducich účinkov, v poliečebnom manažmente a nasmerovávaní na ďalších odborníkov (reprodukčné, genetické, psychologické, socioekonomické poradenstvo, životný štýl), ktorí môžu pacientovi ďalej pomôcť zvyšovať kvalitu života pacientov, a to už od diagnostiky ochorenia a následného rozhodovania sa o liečbe. Z uvedeného vyplýva, že vzhľadom na stúpajúci počet pacientov a pokrok v diagnostike a liečbe tohto ochorenia silnie tlak na kvalitu manažmentu starostlivosti o pacienta a na prístup pacientov k novým moderným metódam liečby a diagnostiky- Preto je nevyhnutné najmä: – zabezpečiť multidisciplinárny prístup k starostlivosti o onkologického pacienta, – zabezpečiť jej adekvátne financovanie a primerané podmienky pre jej výkon, – zadefinovať pacientov a diagnózy, ktoré môžu benefitovať z novej diagnostiky a liečby, – zabezpečiť pre nich riadny prístup k inovatívnym liekom a diagnostickým postupom, – zabezpečiť zvyšovanie informovanosti pacienta o jeho ochorení, – zapájať ho do rozhodovanie o svojej liečbe, – zabezpečiť zvyšovanie informovanosti odbornej i laickej verejnosti o tomto ochorení a súvisiacich špecifikách. Vzhľadom na to, že ústredným a spoločným prvkom je pacient, tento by mal byť nevyhnutnou súčasťou procesov, ktorého sa ho týkajú, mal by poznať svoje práva, mal by vedieť, na aký štandard starostlivosti má nárok, na koho sa obrátiť v prípade otázok z rôznych oblastí v súvislosti s ochorením.

Kľúčové slová: manažment ochorenia, onkológia, pacient

Abstract

The aim of this paper was to provide a brief overview of the current system setup of the management of patients with cancer from the patient’s perspective and to suggest possible improvements. The paper outlined selected aspects of medical and non-medical management, where the key role of the state is to guarantee satisfactory conditions for the implementation of complex care of patients with cancer, while not overlooking the topic of innovative medicines availability in Slovakia. The key role of physicians and nurses as liaisons for patients is to aid them after diagnosis, during treatment, in the management of adverse effects, management after treatment, and direct them to other professionals (reproductive, genetic, psychological, socio-economic counseling, lifestyle) who can further help the patient to improve his/her quality of life, from diagnosis of the disease and subsequent treatment decisions. Consequently, given the increasing number of patients and progress in the diagnosis and treatment of this disease, pressure on the quality of patient care management and patient access to new, modern methods of treatment and diagnosis increases, and it is therefore essential in particular to: – ensure a multidisciplinary approach to cancer care, adequate funding and adequate conditions for its performance, – define patients and diagnoses that may benefit from new diagnosis and treatment, and ensure proper access to innovative medicines and diagnostic procedures, – raise awareness of the disease, involve the patient in the decision-making on his/her treatment, – to raise awareness among the professional and general public about the disease and its specificities. Given that the patient is the central and common element, he/she should be an essential part of the processes which conern him/her, know his/her rights, know what standard of care he/she is entitled to, whom to turn to in connection with the disease.

Key words: Disease management. Oncology. Patient.

Úvod

Táto práca si kladie za cieľ poskytnúť stručný prehľad súčasného nastavenia systému manažmentu onkologického pacienta z pohľadu pacienta a navrhnúť možné zlepšenia. Cieľom tejto práce teda nie je poskytnúť vyčerpávajúci pohľad z odborného pohľadu, ale skôr sa zamerať na vybrané aspekty tejto témy z hľadiska pacienta.

Karcinóm prsníka

Karcinóm prsníka je zhubný nádor, ktorý vzniká v bunkách prsníkov a má potenciál prerastať do okolitého tkaniva alebo sa šíriť do ďalších častí tela^[1]. Zhubný nádor prsníka predstavuje závažný celospoločenský, epidemiologický a sociálny problém postihujúci veľakrát aj ženy v mladšej a strednej vekovej kategórii^[2]. Riziko vzniku tohto typu rakoviny rastie s vekom, ženy s invazívnou rakovinou prsníka majú v dvoch tretinách prípadov viac ako 55 rokov, iba asi 12 % má menej ako 45 rokov¹. Stále však pribúdajú mladšie ženy – v uplynulých 20. rokoch sa počet ochorení na rakovinu prsníka u žien vo veku 25 − 45 rokov zvýšil o viac ako 30 %³.

Presná príčina jeho vzniku nie je zatiaľ známa. Existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré sa ovplyvniť nedajú, napr. pohlavie, vek, rasa, či zdravotné okolnosti, ako aj tých, ktoré sa ovplyvniť dajú, napr. životný štýl (fajčenie, alkohol, nadváha, pohyb, strava), pričom asi v 5 – 10 % prípadov môže ísť o dedičné ochorenie (najmä genetické mutácie v tumor-supresorových génoch BRCA1 a BRCA2, ktoré sú zodpovedné za 80% hereditárnych karcinómov prsníka)⁴. Prítomnosť rizikových faktorov neznamená automaticky, že človek ochorie.

Veľa žien v ranom štádiu ochorenia nemá žiadne príznaky a ochorenie v takomto prípade môže odhaliť objavenie hrčky v prsníku, príp. sa môžu objaviť zdanlivo nesúvisiace prejavy (napr. bolesti chrbta, neopodstatnený kašeľ či silné bolesti hlavy, zmeny na lymfatických uzlinách, zväčšená pečeň, sťažené dýchanie). Na potvrdenie alebo vyvrátenie podozrenia na rakovinu prsníka sa využíva vyšetrenie hmatom, z ostatných vyšetrení sú to zobrazovacie vyšetrenia (napr. mamograf, ultrazvuk, magnetická rezonancia), biopsia a ich kombinácia.

Malígne nádory prsníka sú morfologicky, geneticky aj klinicky veľmi heterogénnym ochorením. Odlišujú sa navzájom líšia nielen svojimi charakteristikami, napríklad agresivitou, ale aj liečbou a odpoveďou na ňu či priebehom a prognózou ochorenia, pričom existujúce histologické klasifikácie nie sú schopné úplne zachytiť rôznorodosť klinického priebehu tohto ochorenia. Klasické delenie na podskupiny podľa klinicko-patologických parametrov nezodpovedá klinickej rozdielnosti tohto ochorenia a len molekulárna klasifikácia umožňuje rozlíšiť nádory rovnakého histologického obrazu, ale rozdielnych biologických vlastností, a tým aj rozdielnej liečebnej odpovede⁵.

Liečba zvyčajne zahŕňa chemoterapiu, chirurgickú intervenciu a rádioterapiu, hormonálnu, príp. biologickú (cielenú) liečbu. Štandardy v liečbe rakoviny prsníka sa tvoria na základe výsledkov rozsiahlych klinických štúdií. Každý terapeutický postup by mal byť prispôsobený potrebe jednotlivých pacientok, pričom dominuje snaha o individualizáciu indikácie podávanej liečby, s ohľadom na biologickú povahu nádoru a charakteristiku pacientky. V budúcnosti iste základom pre predikciu biologického správania a následnej cielenej liečby bude molekulárna klasifikácia⁵.

Multidisciplinárny prístup v manažmente pacientov s karcinómom prsníka sa stáva dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta a vyžaduje si spoluprácu viacerých odborností (rádiológ, diagnostik, onkológ, chirurg, patológ, rádioterapeut).

Klasické prognostické faktory pri rakovine prsníka sú najmä veľkosť nádoru (T1-T4) a postihnutie lymfatických uzlín v podpazuší (N0-N3), prítomnosť metastáz (M0, M1), histologický typ, estrogénové a progesterónové receptory (ER+/-, PR+/-), HER-2 status (HER-2+/-) a stupeň diferenciácie (grade 1-3). Prognóza závisí aj na štádiu (1-4), v ktorom je ochorenie zachytené (včasné, pokročilé), pričom 5-6% pacientok je diagnostikovaných už v metastatickom štádiu⁶. Približne 30 % žien liečených vo včasnom štádiu rakoviny prsníka sa v priebehu času dostane do metastatického štádia⁷. Základným nástrojom na odhalenie metastáz sú pravidelné kontroly stavu pacientky, ktorá má, alebo prekonala rakovinu prsníka vo včasnom štádiu.

Najčastejšie sa vyskytujú nádory prsníka s pozitívnymi hormónovými receptormi (50 – 80 %), menej je HER-2 pozitívnych (20 – 25 %) a štatisticky najmenšiu podskupinu (15-20%) tvoria nádory, ktoré nemajú ani jednu z týchto charakteristík (triple-negatívne)⁸.

U prežívajúcich pacientok však dlhodobo pretrvávajú negatívne zmeny v postavení, a tiež v emocionálnej, kognitívnej a sociálnej aktivite. Často trpia úzkosťou z relapsu nádorovej choroby a depresiami, ktoré vyplývajú z pretrvávajúcich ťažkostí po radikálnej, často mutilačnej terapii. Sociálna intervencia signifikantne pozitívne ovplyvňuje výsledok liečby, dĺžku prežívania a kvalitu prežívajúcich pacientok s karcinómom prsníka a významne prispieva k vyrovnávaniu sa so zmenami sociálnych väzieb, intímnych manželských a partnerských vzťahov, rodinných a profesionálnych vzťahov a pozitívne ovplyvňuje zlepšenie mentálneho a fyzického zdravia³.

Všeobecne sú vyhliadky na vyliečenie sú veľmi dobré, ak sa ochorenie zistí včas a správne lieči, úspešnosť liečby dosahuje 90 – 100 %³.

Prieskum^[3] medzi slovenskými pacientkami s rakovinou prsníka z roku 2017 ukázal, že 43 % pacientok pociťuje psychické ťažkosti, ale nevyhľadávajú odbornú pomoc, Len 19% pacientok vyhľadalo pomoc psychológa/psychiatra, Z pacientok, ktoré sa rozhodli vyhľadať odbornú pomoc, sa väčšina sa rozhodla vyhľadať odbornú pomoc sami (62,5%). Rakovina prsníka ovplyvňuje každodenný život, pacientky pociťujú výrazné obmedzenie pre šport alebo inú namáhavejšiu činnosť (53 % pri novodiagnostikovaných pacientkach, aj pacientkach s progresiou). Napriek pokročilosti ochorenia, väčšina pacientok uvádza žiadne alebo len mierne obmedzenia v starostlivosti o domácnosť (62 %) alebo o deti (70 %).

Epidemiológia

Rakovina prsníka je najčastejšie diagnostikovaný zhubný nádor vo väčšine vyspelých krajín sveta, vrátane Slovenskej republiky (SR). V súčasnosti ide o najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor u žien (vzácne u mužov), ako aj najčastejšia príčina úmrtia v dôsledku nádorového ochorenia u žien, pričom znižovanie úmrtnosti a zlepšenie prežívania pacientok s karcinómom prsníka v rozvinutých krajinách sa pripisuje pokrokom vo včasnej diagnostike a liečbe ochorenia².

Na Slovensku nie sú k dispozícii aktuálne oficiálne publikované údaje o incidencii a prevalencii onkologických ochorení. Podľa poslednej publikácie z Národného onkologického registra (NOR SR) z r. 2011 bolo registrovaných 2 803 novozistených prípadov karcinómov prsníka. Prevalencia ochorenia bola v roku 2011 podľa toho istého zdroja vyčíslená na 25 452 prípadov. Štandardizovaná incidencia karcinómu prsníka u žien v SR od roku 1981 následne do roku 2010 sa každoročne zvyšovala o 2,26 % (tamtiež). Predpokladaný počet novodiagnostikovaných pacientok s týmto ochorením v SR pre rok 2019 predstavuje 3 680 pacientok a odhadovaná absolútna prevalencia všetkých pacientok s karcinómom prsníka ku koncu r. 2018 (t.j. k začiatku roka 2019) predstavuje 31 142 – 32 812 chorých¹⁰.

Podľa oficiálnej štatistiky príčin úmrtí v štatisticky spracovanom a publikovanom roku (2016) publikovanej Štatistickým úradom (ŠÚ) SR zomrelo na Slovensku 1 016 žien s karcinómom prsníka. Pri mortalite sa po predchádzajúcom signifikantnom poklese jej hodnôt, zaznamenanom v rokoch 2000 – 2009, registruje opätovná stabilizácia s priemernou medziročnou hodnotou 3,4 % (bez štatistickej významnosti.)

Údaje o zastúpení klinických štádií novodiagnostikovaných karcinómov prsníka sa prevzali z publikácií NOR SR. Zastúpenie klinických štádií karcinómov prsníka u žien v poslednom publikovanom roku 2010 sa pozorovalo v nasledovných proporciách: I. – 32,37 %, II. – 33,82 %, III. – 20,33 %, IV. – 9,82 % a neznáme klin. št. – 3,66 %. Predpokladaná proporcia klinických štádií zo súčasných národných dát pre rok 2018 sa odhaduje na: I.- 42,03 %, II. – 34,55 %, III. – 12,34 % a IV. – 5,9 %, nezatriedené – 5,18 %.

Podiel prevalentných pacientok podľa klinických štádií sa z národných databázových systémov v SR nepublikuje. Z tohto dôvodu sa prebralo aktuálne percentuálne zastúpenie zo štatistických predikcií publikovaných Českou onkologickou spoločnosťou a následne sa tieto podiely validovali medzi členmi Delphi panelu v SR. Odhad podielu prevalentných pacientok v metastatickom (IV.) klinickom štádiu predstavuje podľa publikácií 3,72 % pre r. 2017¹¹.

Slovenská republika sa v odhadoch the International Agency for Research on Cancer (IARC) WHO pre rok 2012 zaraďuje medzi krajiny sveta so stredne vysokými hodnotami výskytu ochorenia, v kontexte krajín Európy patrí do hornej tretiny poradia krajín s najvyššími hodnotami štandardizovanej incidencie².

Vývoj mortality i napriek zmenám v posledných rokoch nedosahuje očakávané pozitívnejšie hodnoty, čo do značnej miery súvisí s nedostatočnými preventívnymi prístupmi na národnej úrovni. V SR dosiaľ nie je zavedený organizovaný skríning tohto ochorenia a realizuje sa len oportúnne. Tomuto nepriaznivému stavu zodpovedajú aj vývojové trendy incidencie a mortality².

Redukcia hodnôt mortality v krajinách bez skríningových programov, respektíve ešte pred zavedením skríningu sa pripisuje viacerým zlepšeniam v manažmente liečby ochorenia, vrátane zavedenia liečebných protokolov, zlepšenia adjuvantnej liečby, chemoterapie a hormonálnej liečby, lepšími terapeutickými smernicami a reorganizáciou zdravotnej starostlivosti, ktorá zahŕňa multidisciplinárny prístup a liečbu na špecializovaných pracoviskách².

Triple negatívny karcinóm prsníka

Triple negatívny karcinóm prsníka (TNBC) je heterogénnou podskupinou karcinómu prsníka s najmenej častým ale nie úplne zriedkavým triple negatívnym fenotypom (15 – 20 % karcinómov prsníka), charakteristický neprítomnosťou estrogénových receptorov, progesterónových receptorov a HER2 receptora a teda limitovanými liečebnými možnosťami (absencia cielenej liečby, neaplikovateľnosť hormonálnej liečby), agresívnym priebehom a veľmi nepriaznivými klinickými dôsledkami.

TNBC sa často vyskytuje v skupine BRCA asociovaných karcinómov prsníka, ktoré majú narušený mechanizmus opravy DNA. Tieto nádory sa často diagnostikujú ako intervalové karcinómy (medzi vyšetreniami) a v nižších vekových skupinách. Ide o ochorenie, u ktorého je vysoké riziko včasných recidív (najmä prvé 2 – 3 roky), vysoká proliferácia (high-grade), sklon k hematogénnemu, ale aj lymfogénnemu metastázovaniu. Väčšina úmrtí sa vyskytuje počas prvých piatich rokoch ochorenia, častejšie sa vyskytujú metastázy do viscerálnych orgánov a mäkkých tkanív ako do kostí, časté sú aj mozgové metastázy a rýchla progresia od objavenia sa metastáz po úmrtie pacienta. Metastatické ochorenie síce odpovedá na chemoterapiu, odpovede sú však často veľmi krátke a liečba je zaťažená výraznou toxicitou, pričom prežívanie pacientok s metastatickým TNBC (mTNBC) je pri použití konvenčných cytostatík priemerne 9 – 12 mesiacov¹⁰.

Vzhľadom na heterogenitu tejto podskupiny jednotlivé molekulárne podtypy odpovedajú na liečbu odlišne a majú aj rôzne prognózy. Preto budúcnosť liečby TNBC stojí na presnejšom členení TNBC a vývoji špecifických liekov pre jednotlivé jeho podkategórie. Predmetom štúdií sú dnes najmä PARP inhibítory pri BRCA mutovaných nádoroch, AR terapia pri AR pozitívnych nádoroch, imunoterapia pri PD-L1 pozitívnych nádoroch a iných nádoroch s imunoreaktívnym fenotypom (TILs), inhibítory pre nádory s vysoko aktivovanou PI3K/Akt/mTOR dráhou a konjugáty protilátok s liečivami pri nádoroch exprimujúcich špecifické povrchové antigény. Cieľom tejto snahy je zvýšenie percenta liečebných odpovedí s následným pozitívnym ovplyvnením prežívania týchto pacientok⁸.

Liečba budúcnosti

Do popredia sa vo svete v liečbe dostáva tzv. genomická medicína (multigénové panely, next generation sequencing) a diferenciáciou na nízko- a vysokorizikových pacientov. Tzv. multi─génové panely (napr. Oncotype DX, MammaPrint) môžu odlíšiť pacientov s nízkym rizikom návratu ochorenia od pacientov s vysokým rizikom (potrebujú CHT). Výsledné „skóre rekurencie” (0—100) koreluje s rizikom systémovej recidívy ochorenia¹¹.

Mutácie nádorov môže odhaliť „Next generation sequencing” (NGS) (FOUNDATION ONE-), keď rýchlym sekvenovaním 10—100 génov počas jedného vyšetrenia: predpokladá sa, že 30% nádorov má mutáciu, ktorú môžeme cielene atakovať tzv. „cielenou” liečbou. Ďalším panelom je „Foundation One CDx (F1CDx)“, ktorý obsahuje 324 génov, schválený FDA v r. 2017.

Otázkou je, či detekcia väčšieho percenta mutácií sa premietne aj do zlepšenia prognózy pacientov. Odpoveď by mohli priniesť nové štúdie, rovnako aj ekonomické zhodnotenie vstupných i priebežných nákladov a tiež aj možnosti resp. dôsledky liečby v „off label” indikáciách¹¹.

Ukážkou tohto trendu je rozhodnutie Úradu pre kontrolu potravín a liečiv v USA (FDA) v máji 2018, keď schválil liek Keytruda (pembrolizumab) pre liečbu dospelých pacientov s neresekovateľnými alebo metastatickými solídnymi nádormi s genetickým profilom MSI-H nebo dMMR (odklon od klasifikácie onkologického ochorenia podľa orgánu smerom k personalizovanej medicíne založenej na spoločných molekulárnych charakteristikách bez ohľadu na postihnutý orgán)¹².

Systém onkologickej starostlivosti a manažment pacientky s karcinómom prsníka z pacientskeho pohľadu

Napriek tomu, že je rakovina na Slovensku druhou najčastejšou príčinou úmrtí, Slovenská republika (SR) až do roku 2018 nemala Národný onkologický program (NOP) ani cielené vyhľadávanie karcinómu prsníka v populácii (skríning), na čo dlhodobo poukazovali odborníci aj pacientske organizácie (v Českej republike bol NOP slávnostne predstavený v roku 2005 a aktualizovaný v roku 2013). NOP SR bol schválený v auguste 2018 vládou SR na roky 2018 až 2020 a má sa zameriavať na týchto šesť oblastí: prevencia, skríning, diagnostika a liečba, sledovanie po liečbe a následná a dlhodobá starostlivosť, prierezovosť, výskum a inovácie. Jeho ťažiskovou úlohou má byť postupné spustenie národných skríningových programov zastrešených Národným onkologickým inštitútom ako klinicko-výskumnou a vzdelávacou platformou, pričom medzi prvými troma figuruje aj celoplošný, štátom garantovaný a pravidelne vyhodnocovaný mamografický skríning karcinómu prsníka na preverených mamografických skríningových pracoviskách s cieľom zachytiť už včasné štádium rakoviny prsníka. Ďalej sa do roku 2020 predpokladá vytvorenie novej siete akreditovaných zariadení, každé pre cca milión obyvateľov, ako predpokladu pre komplexný manažment pacientov a posilní sa dlhodobá starostlivosť, vrátane paliatívnej a domácej. K tomuto programu následne vláda schválila akčné plány (AP) s cieľom do roku 2020 sa dostať na úroveň ostatných krajín EÚ. Súčasťou akčných plánov je aj vytvorenie štandardných diagnostických a terapeutických postupov. V januári 2019 vstúpilo do praxe prvých 31 štandardných diagnostických a terapeutických postupov (ŠDTP). (https://www.standardnepostupy.sk/). Sú medzi nimi aj ŠDTP z oblasti klinickej onkológie, radiačnej onkológie, rádiológie či skríningov nádorových ochorení.

Prevencia je základným spôsobom, ako predchádzať tomuto ochoreniu a fungujúci skríning rakoviny prsníka, v rámci ktorého sú ženy v príslušnej vekovej kategórii pozývané na mamografické vyšetrenie, zase jedným z predpokladov včasnej diagnostiky tohto ochorenia a predchádzania zbytočným úmrtiam z dôvodu neskorého záchytu ochorenia. S výchovou k prevencii, zodpovednosti za svoje zdravie a zdravému životnému štýlu je vhodné začať čo najskôr, aby už dospievajúci a mladí dospelí, v tomto prípade najmä mladé ženy, mali dostatočné, ich veku primerané povedomie aj o preventívnych prehliadkach a dôvodoch, prečo je v ich záujme ich absolvovať a aké riziká im hrozia v opačnom prípade. Okrem pozitívnej motivácie, akou je napríklad zodpovednosť za svoje zdravie, je možné zvážiť aj represívne motivačné opatrenia, ako je tomu momentálne v prípade preventívnych prehliadok u zubára, napríklad určitou formou spoluúčasti na následnom pokrývaní zdravotných nákladov v prípade svojvoľného neabsolvovania prevencie, resp. skríningu. Samozrejme, nevyhnutným predpokladom je adekvátne technicko-personálne zabezpečenie procesu

Efektívny, reálny, vykonateľný a merateľný NOP nemôže v praxi skutočne fungovať bez aktuálnych dát o stave onkologických ochorení v SR, a teda bez funkčného NOR, ako ani bez zapojenia všetkých dotknutých strán (ministerstvo, poisťovne, výrobcovia liekov, lekári, vedci, odborníci a zástupcovia pacientskych organizácií) do tohto procesu, napr. vytvorením primeranej obdoby Pacientskej rady ako poradného orgánu ministra zdravotníctva MZ ČR. Zapojenie pacientov do rokovaní o príprave a zmenách s dopadom na pacienta, a teda integrácia prístupov top-down a bottom-up (namiesto ľudovo nazývaného prístupu „o nás bez nás“), má svoje logické opodstatnenie, keďže pacient je prvkom, ktorý spája zúčastnené strany a odôvodňuje ich existenciu, a navyše môže pomôcť zlepšiť informačné toky medzi dotknutými stranami. Optimalizácia finančných prostriedkov v zdravotníctve by sa nemala sústreďovať len na škrtanie výdavkov, ale aj na hľadanie nedostatočne využívaných, resp. zneužívaných finančných zdrojov (napr. spoločenský boj proti korupcii, zvýšenie transparentnosti výdavkov v zdravotníctve, obmedzenie šedej a čiernej ekonomiky, zlepšenie atmosféry a dôvery spoločnosti) a v neposlednej rade hľadaní voľných zdrojov (napr. rezervy vlády).

Keďže počet pacientov celosvetovo narastá a posúva sa do nižších vekových kategórií, nič z uvedeného nebude v praxi možné bez primeraného organizačného, personálneho a technického zabezpečenia onkologickej starostlivosti s dôrazom na personálny aspekt.

Výzvou v tomto ohľade môže byť aj prerozdelenie onkologických pacientov v rámci Slovenska, aby pacient dostal kvalitnú starostlivosť čo najbližšie k svojmu bydlisku a nemusel strácať čas aj financie (onkologický pacient nemá ani jedného nazvyš) na pravidelné dochádzanie napríklad do Národného onkologického ústavu (NOU) v hlavnom meste a trávenie celých dní čakaním a aby sa tento mohol skutočne sústrediť na rizikových pacientov, komplikované prípady a výskumno-vedeckú činnosť.

Medicínsky manažment pacienta

Pre účely tejto práce sa medicínskym manažmentom pacienta myslí najmä diagnostika, rozhodovanie o liečbe, liečba, poliečebné sledovanie a dlhodobá starostlivosť o nevyliečiteľne chorých pacientov (paliatívna starostlivosť), ale aj súvisiace medicínske oblasti, napríklad genetické poradenstvo a reprodukčné poradenstvo.

Spoločným menovateľom problémov v tejto oblasti sú neprimerane dlhé a opakujúce čakacie doby – na termín vyšetrenia (u lekára, na zobrazovacie vyšetrenia, biopsiu), na výsledky vyšetrení, na operáciu, na podanie liečby, čakanie v čakárni (nezriedka celý deň). V súčasnosti nie sú známe štandardy, resp. odporúčania, o ako dlhé obdobie čakania by malo ísť a dokedy má byť pacient s konkrétnym zdravotným stavom vyšetrený, resp. odliečený.

Ak zdravý no rizikový pacient v polročnom sledovaní (napr. z dôvodu pozitívnej genetiky) čaká na termín preventívneho zobrazovacieho vyšetrenia (ultrazvuk, mamografia, MRI) pol roka a na výsledky MRI dva až tri týždne, pričom vznikne podozrenie na malígne ochorenie, nasledujú ďalšie vyšetrenia pre potvrdenie, resp. vylúčenie diagnózy (napr. druhostupňová sonografia, mamografia, MRI, biopsia) a na každé z nich pacient opäť čaká – na termín (napr. týždeň) aj na výsledky (napr. 10 dní), pacient sa môže dopracovať k stanoveniu diagnózy až o dva mesiace. Následne sa dozvie najbližší možný termín operácie (nezriedka 2-3 mesiace). Odhliadnuc od protrahovanej psychickej záťaže, pacient začína s liečbou o 5-6 mesiacov od realizácie prvotného vyšetrenia, pričom ak ide o agresívne rastúci intervalový nádor, dôsledky môžu byť pre pacienta mimoriadne vážne.

Riešením môže byť zlepšenie rizikovo-orientovaného diagnostického prístupu diferenciáciou doby čakania podľa rizika ochorenia a minimalizácia čakania pri zvýšenom riziku.

Spôsob oznámenia diagnózy je kritickým momentom a zvyčajne sa pacientovi vryje do pamäti nadlho. Je vhodné, aby pacient prišiel s doprovodom a aby si prípadne robil poznámky. Je nevyhnutné, aby sa lekár uistil, že pacient porozumel aspoň základné informácie a vie, kde okrem svojej lekárskej správy nájde ostatné medicínske aj nemedicínske informácie v súvislosti so svojím ochorením.

U premenopauzálnych žien v reprodukčnom veku liečba zvyčajne zasahuje aj plodnosť ženy, či už v dôsledku chemoterapie, preventívneho odstránenia vaječníkov pri genetickej predispozícii či hormonálnej terapie. Reprodukčné poradenstvo, teda primerané informácie o dôsledkoch liečby na jej ďalšiu schopnosť mať deti a prípadných možnostiach mať ďalšie deti, by malo byť neoddeliteľnou súčasťou plánovania onkologickej liečby, a to v súčinnosti s gynekológom.

Najmä mladé ženy s karcinómom prsníka pred 45. rokom života, ako aj zdravé ženy s rodinnou anamnézou výskytu ochorenia u žien v mladom veku, by mali od lekára dostať informáciu, že sú indikované hradené genetické vyšetrenie a u pacienta môže mať priamy vplyv na rozhodovanie o ďalšej liečbe a sledovanie po liečbe (a tomuto by mala byť uspôsobená aj krátka čakacia doba na vyšetrenie a jeho výsledky). Nemalo by sa stávať, že ženy s genetickou predispozíciou na toto ochorenie dostanú radu „nešíriť tento gén ďalej“, resp. mylnú informáciu, že v prípade pozitívnej rodinnej anamnézy zo strany otca nemôže mať pozitívnu genetiku, či že vzhľadom na nízke percento pozitívnej genetiky v populácii toto vyšetrenie absolvovať netreba, resp. že ich o možnosti tohto vyšetrenia lekár ani neinformuje. Rozhodnutie absolvovať genetické vyšetrenie je dobrovoľné. Ak sa pacient rozhodne toto vyšetrenie neabsolvovať, mal by byť informovaný o dopadoch svojho rozhodnutia na seba (napr. nedostupnosť dodatočných hradených vyšetrení), príp. na svojich zdravých príbuzných (napr. dlhší čas testovania). Ak sa pacient rozhodne vyšetrenie absolvovať, mal by si byť tiež vedomý dopadu, nakoľko v prípade pozitívneho výsledku genetického vyšetrenia u zdravej ženy by mala nasledovať prísna dispenzarizácia podľa odporúčanej schémy vyšetrení a preventívne operácie.

Lekár je pre pacienta bezpochyby autoritou a často to, čo povie lekár pacient berie za automaticky správne. Vo svete sa však čoraz väčší dôraz kladie na partnerský prístup lekár-pacient a spolurozhodovanie o liečbe a (evidence-based treatment, nie eminence-based treatment), čo samozrejme vyžaduje vhodný dialóg lekár-pacient a primerane informovaného pacienta. Samozrejmosťou sa stáva aj vyžiadanie si tzv. druhého názoru lekára. Pacient by mal dostať primerané informácie o výhodách aj rizikách konkrétnej liečby – nemá zmysel pacientovi zamlčiavať negatívne informácie o jeho liečbe, pretože pacient sa ich aj tak dozvie a môže tým závažne utrpieť jeho dôvera k lekárovi. Informovaný pacient by mal vedieť v čom je podstata jeho choroby a liečby a prečo je dôležité ju dodržiavať, čo je štandard a na čo (ne)má nárok, aby nemusel zažívať pocity neistoty, či je oňho dobre postarané, či dostáva štandardnú úroveň liečby pre svoj konkrétny stav.

Primeraná informovanosť pacienta je dnes vážnou výzvou vzhľadom na obrovské množstvo neoverených, či dokonca pochybných zdrojov, a nedostatku času na strane lekára a preto by bolo vhodné zvážiť iné spôsoby sprostredkovania týchto spoločných informácií pre pacienta, a to efektívnejším spôsobom. Lekár by sa tak mal čas venovať dôkladnému vysvetleniu špecifík ochorenia a liečby u konkrétneho pacienta a ostatné informácie by pacient dostal napr. formou odkazu na elektronické informačné letáky a brožúrky zdravotného zariadenia, príp. formou spoločného kurzu pre nových pacientov, ktorí by takto zároveň mohli užitočne stráviť čas v čakárni u lekára, či dokonca e-learning-u, a mať tak možnosť dostať sa ku kvalitným dôveryhodným informáciám elektronicky kedykoľvek a kdekoľvek. Pacient by nemal od lekára, resp. zo zdravotného zariadenia odchádzať bez lekárskej správy a ešte s väčším množstvom otázok ako k nemu prichádzal, príp. by mal vedieť, kde a kedy sa dostane k odpovediam na svoje otázky z dôveryhodných zdrojov.

Lekár by sa mal primárne sústrediť na liečenie a pacienta a mať možnosť delegovať rozsiahle administratívne, resp. menej náročné úkony (napr. ďalšie poučenie pacienta o špecifikách jeho liečby a pod.) na iný zdravotnícky personál (zdravotná sestra, sociálna sestra). V záujme odbremenenia lekárov by mohlo byť tiež vhodné zvážiť práve zavádzaný model poliečebnej starostlivosti v ČR, keď vyliečených onkologických pacientov bude ďalej sledovať praktický lekár, s čím samozrejme nevyhnutne súvisí zabezpečenie ich dostatku a posilnenie príslušných právomocí.

Okrem odkladania liečby z dôvodu nedostatočných organizačno-technicko-personálnych kapacít je jej rastúcim problémom dostupnosť nových, inovatívnych liekov pre pacientov na Slovensku a ich úhrada zo strany zdravotných poisťovní.

Na Slovensku je v súčasnosti obmedzený prístup k novým, inovatívnym liekom. Od roku 2011 nevstúpili do zoznamu kategorizovaných liekov takmer žiadne nové inovatívne onkologické lieky, pričom v iných krajinách EÚ, vrátane susedného Česka, Poľska aj Maďarska, sú takéto lieky štandardom. Treba zabezpečiť, aby pacienti, ktorí potrebujú nové inovatívne lieky a mohli by mať z nich úžitok, ich naozaj dostali z verejného zdravotného poistenia, a aby boli transparentne a jednotne stanovené kritériá pre ich prideľovanie, spolu s možnosťou preskúmania rozhodnutia (odôvodnenie, odvolanie), ako aj nastaviť systém alokovania financií v zdravotníctve tak, aby boli finančné prostriedky vynakladané cielene a efektívne.

Pacienti by mali od lekárov štandardne dostávať informácie o možných klinických štúdiách, ich výhodách aj rizikách, a mať tak k nim lepší prístup a šancu vyskúšať novú liečbu.

Zdravotné poisťovne hradia lieky, ktoré sú registrované a kategorizované. Úhrada liekov z verejného zdravotného poistenia, ktoré sú registrované, ale nie sú nekategorizované, podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne. Neregistrované lieky alebo lieky, ktoré majú byť použité mimo ich schválenej indikácie (off-label) vyžadujú predchádzajúci súhlas ministerstva zdravotníctva a vzhľadom na aktuálny trend odklonu od fixácie na konkrétny orgán smerom k molekulárno-genetickej charakteristike konkrétneho ochorenia je možné predpokladať nárast použitia registrovaných liekov v neregistrovanej indikácii (pozri vyššie príklad Keytruda na úrovni FDA). Neregistrované lieky môžu byť pacientovi podávané v režime klinického skúšania alebo ak sa nekvalifikuje v rámci prísnych podmienok do štúdie tak aspoň v rámci tzv. milosrdnej liečby (CUP, compassionate use, lieky v II. a III. fáze klinického skúšania) ešte pred ich registráciou na úrovni Európskej liekovej agentúry (EMA, European Medicines Agency). Po registrácii môže výrobca požiadať o kategorizáciu (proces trvá v priemere min. 6 mesiacov) alebo liek zostáva nekategorizovaný (nehradený z verejného zdravotného poistenia). Po ukončení klinického skúšania alebo po registrácii sa tak môže pacientom paradoxne sťažiť prístup k novým, inovatívnym liekom, aj keď počas skúšania alebo CUP z liečby benefitovali (v súčasnosti sa stále čaká na novú právnu úpravu, ktorá by umožnila úhradu týchto liekov výrobcom bez toho, aby z toho muselo zdravotnícke zariadenie platiť zrážkovú daň). Bez tohto sa pacienti legálne k novým liekom nemôžu dostať, aj keby si ich sami zaplatiť vedeli. Je preto dôležité zabezpečiť podmienky pre okamžité sprístupnenie nových liekov po ukončení štúdie (expanded access program), t.č. zo strany ŠÚKL, ako aj medzi ich registráciou na EMA a kategorizáciou (early access program, na SR aktuálne nedoriešené).

Otázka prístupu onkologických pacientov k novým inovatívnym liekom, ktoré sa v liečbe onkologického ochorenia objavujú a vzhľadom na pokrok vo výskume budú objavovať, je komplexnou témou, ktorá si vyžaduje prednostné, až urgentné riešenie zo strany zainteresovaných. Uvedené sa týka aj úhrady nových diagnostických, zvyčajne genetických metód, napr. Oncotype DX, ktoré je za podmienky splnenia stanovených indikačných predpokladov napríklad v ČR už hradené z verejného zdravotníctva. Nakoľko ide zvyčajne o finančne náročné no život zachraňujúce postupy, je nevyhnutné presne identifikovať a určiť počet pacientov, ktorí by mohli mať úžitok z takejto liečby, a teda stanoviť transparentné indikačné podmienky pre úhradu z verejného zdravotníctva, zabezpečiť legislatívne predpoklady pre ich využitie, alokovať na to potrebné finančné prostriedky a bezodkladne umožniť pacientom sa liečiť podľa najnovších poznatkov v medicíne. Nakoľko vo všetkých prípadoch úhrady mimo kategorizovaných liekov ide zvyčajne o pacientoch s pokročilým, zvyčajne agresívnym ochorením, stáva sa, že sa za súčasného stavu schválenia inovatívneho lieku na výnimku, ktorý by im mohol predĺžiť život pri zachovaní jeho primeranej kvality, ani nedožijú.

Po vytúženom ukončení liečby sú pacienti okrem pravidelných kontrol často ponechaní sami na seba, a to aj napriek tomu, že mnohé vedľajšie účinky liečby sú dlhodobé, čo je v kontraste s prístupom v zahraničí, kedy pacient dostáva tzv. survivorship program, ktorý ho má pripraviť na ďalšiu fázu v rámci manažmentu jeho ochorenia a poskytnúť mu opäť základné informácie a odporúčania k tomu, čo (ne)môže očakávať. Pravidelne sledovaní vyliečení onkologickí pacienti by mali mať tiež primerane včasný prístup k vyšetreniam a liečbe s cieľom včasného záchytu a liečby recidívy a zabezpečením čo najdlhšieho prežívania a kvality života.

Pacienti s pokročilým ochorením v nevyliečiteľnej forme majú právo na dôstojnú, finančne únosnú odbornú starostlivosť doma či v zariadení, čo si nevyhnutne vyžaduje reformu paliatívnej starostlivosti na Slovensku vzhľadom na nedostatočné kapacity v tejto oblasti a nedoriešené financovanie.

Príklad inovatívnej liečby v TNBC

Jedným z príkladov možnej dostupnosti novej liečby na Slovensku pre vybrané skupiny pacientov je práve triple-negatívny podtyp rakoviny prsníka, u ktorého sa ukazuje, že by mohol dobre reagovať na imunoterapiu, napríklad na už registrované a kategorizované lieky, ktoré sú však t.č. v neregistrovanej indikácii, napr. Keytruda (pembrolizumab), pre tumory exprimujúce PDL-1 proteín, alebo nové molekuly zo skupiny tzv. check-point inhibítorov, napr. atezolizumab (aktuálne v klinickom skúšaní). Vzhľadom na to, že ide o agresívny, rýchlo progredujúci, často relabujúci podtyp karcinómu prsníka s nepriaznivou prognózou, na ktorý až doteraz neexistuje cielená liečba, zostáva chemoterapia jedinou systémovou, no značne toxickou liečbou.

Nemedicínsky manažment pacienta

Pre účely tejto práce sa nemedicínskym manažmentom pacienta myslí najmä psychologické, socioekonomické a poradenstvo ohľadom životného štýlu (manažment krátkodobých a dlhodobých vedľajších účinkov liečby, akými sú napr. únava, poruchy pamäti a koncentrácie, zmeny v intímnom živote, fyzická aktivita, strava, vzhľad a pod.) v súvislosti s onkologickým ochorením. V súčasnosti sa pacient k takýmto odborným a overeným informáciám dostáva skôr z vlastnej aktivity, resp. cez pacientske organizácie, a zvyčajne až neskôr (napr. až po liečbe), príp. vôbec, takže buď zostáva bez pomoci alebo je odkázaný na pochybné, tzv. „alternatívne“ zdroje, o ktoré dnes nie je núdza a ktoré môžu vážne kompromitovať jeho liečbu, prognózu a v neposlednom rade aj dostupné finančné prostriedky.

Nový pacient si v čase stanovenia diagnózy nemôže vedieť predstaviť všetky dosahy na rôzne oblasti života, alebo sa naopak o to snaží, a tak môže mať na lekára či sestru otázky aj z týchto oblastí. Aj keď lekár či sestra nemá kapacitu ísť do detailov, mali by pacientovi vhodne podať základné informácie už v čase stanovenia diagnózy a rozhodovaní sa o liečbe a ďalej ho vhodne nasmerovať na príslušné miesta, kde mu budú vedieť v týchto oblastiach ďalej poradiť, napríklad kontaktom na psychológa, úrady, overené zdroje informácií či pacientsku organizáciu. Ak pacient tieto informácie nedostane od lekára či sestry, bude si ich hľadať sám svojpomocne.

Už samotná diagnóza, postupné vyrovnávanie sa s ňou, ako i následná liečba so svojimi krátkodobými a dlhodobými následkami a možnými súvisiacimi zmenami v osobnom, partnerskom, sexuálnom, rodinnom, pracovnom živote predstavujú pre pacienta aj jeho blízke okolie silnú psychickú aj finančnú záťaž, a to tak na strane obmedzenej schopnosti zabezpečenia príjmov, ako aj zvýšených výdavkov. Preto by mala byť zabezpečená ľahká dostupnosť onkopsychologického poradenstva hradeného zo zdravotného poistenia, ako aj prehľadného a zrozumiteľného socioekonomického poradenstva zo strany príslušných štátnych orgánov pre všetkých onkologických pacientov.

Samostatnou kapitolou je rastúci počet mladých pacientok so špecifickými výzvami tohto ochorenia v nízkom veku, ako sú napríklad nízky počet odpracovaných rokov, ženy, matky na materskej či rodičovskej dovolenke v mladých rodinách, nezriedka samoživiteľky, typicky s hypotékou, príp. s ďalšími finančnými záväzkami. Osobitnou témou hodnou zreteľa je napríklad aj transparentnosť posudzovania nároku na invalidný dôchodok a preukaz ŤZP a súvisiaca komunikácia štátnej moci s pacientom – nemalo by sa stávať, že úradník odmietne s pacientom spísať už aj žiadosť, príp. mylne informuje, že nárok nemá, príp. uplatní predsudky odbornej či laickej verejnosti súvisiace s týmto ochorením, či už predstavu, že rakovina rovná sa smrť, dôchodca sa rovná starší človek a ŤZP osoba je výlučne osoba na invalidnom vozíku, alebo naopak, že pacient po liečbe nemôže mať žiadne následky choroby a liečby, alebo že dobre vyzerajúci pacient vlastne ani pacient nie je. Pacienti by mali mať možnosť (nie nutnosť) pracovať či vrátiť sa do práce na plný alebo čiastočný úväzok, resp. na úpravu pracovných podmienok (napr. práca z domu), a to podľa ich individuálneho fyzického a/alebo psychického stavu.

Systematickým včlenením nemedicínskeho manažmentu do komplexného manažmentu onkologického pacienta už na jeho začiatku v čase stanovenia diagnózy a rozhodovania o liečbe a zabezpečením podmienok pre jeho realizáciu aj zo strany príslušných štátnych orgánov je možné zásadným spôsobom pozitívne ovplyvniť kvalitu života pacientov.

Závery a odporúčania

Z uvedeného vyplýva, že vzhľadom na stúpajúci počet pacientov a pokrok v diagnostike a liečbe tohto ochorenia silnie tlak na kvalitu manažmentu starostlivosti o pacienta a prístup pacientov k novým moderným metódam liečby a diagnostiky, a je preto nevyhnutné najmä:

zabezpečiť multidisciplinárny prístup k starostlivosti o onkologického pacienta, jej adekvátne financovanie a primerané podmienky pre jej výkon,
zadefinovať pacientov a diagnózy, ktoré môžu benefitovať z novej diagnostiky a liečby, a zabezpečiť pre nich riadny prístup k inovatívnym liekom a diagnostickým postupom,
zabezpečiť zvyšovanie informovanosti pacienta o jeho ochorení, zapájať ho do rozhodovanie o svojej liečbe,
zabezpečiť zvyšovanie informovanosti odbornej i laickej verejnosti o tomto ochorení a súvisiacich špecifikách.

Vzhľadom na to, že ústredným a spoločným prvkom je pacient, tento by mal byť nevyhnutnou súčasťou procesov, ktorého sa ho týkajú, mal by poznať svoje práva, vedieť, na aký štandard starostlivosti má nárok, na koho sa obrátiť v prípade otázok z rôznych oblastí v súvislosti s ochorením.

FE Mimoriadne cislo 2019

Literatúra

AIFP: Rakovina prsníka: prevencia a nové lieky predlžujú životy. Dostupné z: http://inovacie.aifp.sk/inovacia/rakovina-prsnika-prevencia-nove-lieky-predlzuju-zivoty/
ONDRUŠOVÁ, M., VERTÁKOVÁ, B., SUCHANSKÝ, M.: Vybrané epidemiologické aspekty karcinómu prsníka, Bratislava, 2018, Posledná aktualizácia: 28.02.2019. Dostupné z: https://www.pharmin.sk/sk/publikacie/vybrane-epidemiologicke-aspekty-karcinomu-prsnika/ (23.03.2019)
DANČÍKOVÁ, T.: Karcinóm prsníka a kvalita života ženy, 2012.
BELLA V.: Hereditárna forma karcinómu prsníka, Mamologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, Onkológia (Bratisl.), 2009, 4(2): 76–79. Dostupné z: http://www.onkologiapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3710&magazine_id=10
WAGNEROVÁ, M.: Cielená liečba vo všetkých fázach liečby karcinómu prsníka, 2012.
Allemani C, et al. Breast cancer survival in the US and Europe: a CONCORD high-resolution study. Int J Cancer 2013;132:1170-1181. Dostupné z: http://www.pokrocilarakovinaprsnika.sk/#fakty-a-cisla.
O’Shaughnessy I. Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. The Oncologist 2005;10:20-29. Dostupné z: http://www.pokrocilarakovinaprsnika.sk/#fakty-a-cisla.
ŠPÁNIK, S.: PARP inhibítory. Interná-onkologická klinika, Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Onkológia (Bratisl.), 2010; roč. 5 (6): 360–363, Dostupné z: http://www.onkologiapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=4821&magazine_id=10
ONDRUŠOVÁ, M.1 , SUCHANSKÝ, M.1 , VERTÁKOVÁ, B.2: Deskriptívne charakteristiky a využívanie definovanej zdravotnej starostlivosti pri metastatickom a lokálne neresekovateľnom karcinóme prsníka, 2018.
FATKULINOVÁ E.: Systémová liečba metastatického triple negatívneho karcinómu prsníka. 2018.
DOLINSKÝ J.: Moderné trendy v laboratórnej diagnostike nádorových ochorení a ich dopad na liečbu, 2018
FDA approves first cancer treatment for any solid tumor with a specific genetic feature, May 23, 2017; Dostupné z: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/uc

Niektoré užitočné odkazy

Uvedený zoznam nie je vyčerpávajúci, má len informačný, nie odporúčací charakter, jeho cieľom nie je nahradiť lekárske informácie ale poskytnúť stručnú orientáciu niektorými dostupnými zdrojmi, pričom zodpovednosť za správnosť a aktuálnosť informácií na uvedených stránkach nesú ich autori.

Združenia, organizácie, platformy

http://ozamazonky.sk/

http://www.ruzovastuzka.sk

https://www.europadonna.org/

www.lpr.sk

www.onkopacient.sk

http://www.zdraveprsia.sk/

http://www.herklub.sk/